ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
(άρθρο 8 Ν.1599/1986)

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

ΠΡΟΣ(1):	Περιφερειακό Τμήμα Κοζάνης, Καστοριάς, Φλώρινας και Γρεβενών.
	
Ο – Η Όνομα:			Επώνυμο:			
Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:					
Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:						
Ημερομηνία γέννησης(2):				Ιθαγένεια:				
Τόπος Γέννησης:							
Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:			Τηλ:					
Τόπος Κατοικίας:				Οδός:			Αριθ:		ΤΚ:		
				Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου						
Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):		(Εmail):				
Τίτλοι Σπουδών (Πτυχία, μεταπτυχιακά,												
διδακτορικά)					

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:

(4)

(5)

Ημερομηνία: 
Η Δηλ.

(Υπογραφή)

(1)	Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση. 

(2)	Αναγράφεται ολογράφως. 

(3)	«Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών. 

(4)	Ενημερωθείτε από τις οδηγίες που ακολουθούν. 
(5) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ	Π.Σ.Φ.	
ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ &		
ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ		
ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟΣ ΣΥΛΛΟΓΟΣ		
ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΩΝ		

Οδηγίες συμπλήρωσης της Υπεύθυνης Δήλωσης Πραγματικής Άσκησης Επαγγέλματος

Η συμπλήρωση του ονόματος, επωνύμου, ονόματος πατέρα, ονόματος μητέρας, τόπου γέννησης, ιθαγένεια, διεύθυνσης κατοικίας είναι υποχρεωτική (παρ. 2, άρθρο 4, Ν. 3599/2007). Επίσης θα πρέπει να συμπληρωθούν τηλέφωνο επικοινωνίας, σταθερό και κινητό, καθώς και e-mail, για να υπάρχει η δυνατότητα επικοινωνίας του Π.Τ. με το μέλος.

Ακολούθως συμπληρώνεται η ιδιότητα άσκησης επαγγέλματος, όπως οι παρακάτω ενδεικτικές κατηγορίες:

Ελεύθερος επαγγελματίας με εργαστήριο φυσικοθεραπείας στην (Δνση - περιοχή)

Ελεύθερος επαγγελματίας σε θεραπείες κατ οίκον

Ελεύθερος επαγγελματίας (με μπλοκ παροχής) σε ιδιωτικό εργαστήριο φυσικοθεραπείας- ιδιωτικό νοσοκομείο – κλινική - κέντρο αποκατάστασης – γηροκομείο - αθλητικά σωματεία κ.α.

Ιδιωτικός υπάλληλος στο εργαστήριο φυσικοθεραπείας - ιδιωτικό νοσοκομείο – κλινική- κέντρο αποκατάστασης – αθλητικά σωματεία κ.α.

Δημόσιος υπάλληλος στο Νοσοκομείο - ΚΑΠΗ - Κέντρο υγείας – Προνοιακά Ιδρύματα κ.α.

Εκπαιδευτικός σε Τ.Ε.Ι. – δημόσιο ή ιδιωτικό Ι.Ε.Κ. – στη Δευτεροβάθμια Εκπαίδευση – Κ.Ε.Κ.

Υδροθεραπευτήρια Άνεργος/γη

Οι   παραπάνω   κατηγορίες   είναι   από   τον   οδηγό   επαγγέλματος   του   Τ.Ε.Ι.   Λαμίας

(http://www.phys.teilam.gr/misc_files/odigos_epagg_physikotherapeuth.pdf).

Όσοι συνάδελφοι εργάζονται σε περισσότερες από μια κατηγορίες, πρέπει υποχρεωτικά να δηλώσουν όλα τα στοιχεία. Είναι υποχρεωτική και η συμπλήρωση της διεύθυνσης εργασίας.

ΠΡΟΣΟΧΗ. Πρέπει να γίνει επικύρωση του γνήσιου της υπογραφής από Κ.Ε.Π. ή άλλη δημόσια υπηρεσία.